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申込者記入欄
●該当するものの□に「レ」点を記入してください。
●�Fには金額を記入してください。
●全ての項目に記入下さい。記入もれが有った場合は受付が出来ません。
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注文番号 [　　　　　]  です。 
車検証コピーの余白部分に、注文番号 [　　　　　] を 書いてください。
               
委　　任　　状

代理人住所　　群馬県富岡市内匠１８９
　　 　氏　名　　井戸沢電機株式会社
                   セットアップ主任者
上記の者を代理人と認め次の事項につき委任します。

１、車載器リース制度助成申込書の代筆、及び申込者サインの件

       年　　月　　日
住　　所

氏　　名　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

ＥＴＣ車載器を設置する車のナンバー（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ハイブリット車　【　有り　】　【　無し　】
けん引　【けん引有り希望】　　【けん引無し】

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アンケートの回答

住所（〒　　　　-　　　　  　　）
都道府県より（　　　　　　　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

申込者氏名・又は法人名
（　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　自署・申込者サイン(                        )
TEL（　　　　　　　　　　　　　）

(1)車載器購入理由（２箇所まで）　　   ( 2)有料道路の利用日数
□ノンストップの利便性　　　　　　　　　 □　ほぼ毎日
□ＥＴＣ車限定の割引　　　　　　　　　   □　週に数日程度
□車載器価格の低下　　　　　　　　　　 □　週に１日程度
□ＥＴＣ利用者の増加　　　　　　　　　   □　月に１〜２日程度
□その他　　　　　　　　　　　　　　　       □　年に数日以下
(3)1回の平均走行距離（片道）　　      (4)今までの料金支払方法
□０〜５０km　　　　　　　　　　　　　       □　現金
□５０〜１００km　　　　　　　　　　　       □　ハイウェイカード
□１００〜２００km　　　　　　　　　　       □　回数券
□２００〜３００km　　　　　　　　　　       □　クレジットカード
□３００km以上　　　　　　　　　　　　      □　コーポレートカード
(5）車両の利用目的　　　　　　　　      ( 6)本助成制度がなかった場合購入しますか
□運送業　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい   □いいえ
□タクシー・バス　　　　　　　　　　　　　　　
□営業用　　　　　　　　　　　　      　   (7)　１回の平均利用金額（片道）
□個人用　　　　　　　　　　　　　　　　　　約　　　   　　円
□その他